Sergio Eduardo Alonso Araujo,
MD, MSc, PhD
Professor de Cirurgia Colorretal;
Cirurgião Colorretal do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil;
Presidente eleito da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Lucas Soares Gerbasi, MD
Cirurgião Colorretal,
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
Impacto do uso de três linhas de grampeamento circular em
anastomoses colorretais por duplo grampeamento.
Introdução
A complicação mais devastadora de uma falha aguda de anastomose colorretal é o vazamento anastomótico (VA). As consequências de curto prazo incluem risco de readmissão, reoperação e morte. Outras consequências são o aumento do tempo de internação e do custo do tratamento. Além disso, a redução da função e os resultados oncológicos ruins1 associados à necessidade de um estoma permanente também devem ser gerenciados.
A busca pela mitigação dos fatores de risco associados ao VA ocupa um tempo significativo da prática de cirurgiões especialistas envolvidos em ressecções colorretais, sejam elas operadas por via minimamente invasiva ou convencional. Mais frustrante do que a falha em encontrar os fatores associados à ocorrência do VA, é a certeza de que cada etapa do caso foi gerida de acordo com a melhor técnica cirúrgica disponível. Portanto, falhas anastomóticas são comumente catastróficas para pacientes e cirurgiões. Ademais, o VA ocupa posição de destaque entre as causas de ações judiciais contra cirurgiões colorretais2.
Os princípios de qualquer anastomose colorretal bem-sucedida (suturada manualmente ou grampeada) incluem fatores relacionados ao cirurgião (também chamados de fatores técnicos, como suprimento sanguíneo adequado, ausência de tensão, controle do nível de contaminação e técnica operatória adequada) e ao paciente (estado físico ASA, desnutrição, uso crônico de esteroides, diabetes mellitus, câncer, quimiorradiação prévia, distância até a borda anal, instabilidade hemodinâmica e cirurgia de emergência)3.
A perfusão adequada dos segmentos intestinais é fundamental para prevenir o vazamento anastomótico e, portanto, a avaliação intraoperatória objetiva do suprimento sanguíneo para uma anastomose é fundamental. Assim, a avaliação por perfusão do corante verde de indocianina (ICG) tornou-se recentemente uma tecnologia confiável, segura e fácil de usar, podendo diminuir a ocorrência de vazamento anastomótico4,5.
Além disso, mesmo após a confecção de anastomoses colorretais adequadamente perfundidas e sem tensão, a Sergio Eduardo Alonso Araujo, MD, MSc, PhD Professor de Cirurgia Colorretal; Cirurgião Colorretal do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil; Presidente eleito da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Lucas Soares Gerbasi, MD Cirurgião Colorretal, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil (6) integridade pode ser comprometida. Portanto, uma variedade de métodos foram desenvolvidos para avaliar a integridade das anastomoses colorretais no período perioperatório. O teste de vazamento de ar, que consiste em insuflar o intestino no nível da anastomose, demonstrou ajudar na identificação de falhas de integridade durante a cirurgia, permitindo que os cirurgiões reparassem ou refizessem a anastomose6.
Além de garantir uma anastomose colorretal adequadamente perfundida e livre de tensão e selecionar a carga adequada do grampeador (no caso de grampeadores de corte linear) ou o seu tamanho (no caso de grampeadores circulares endoluminais), ainda existem muitos debates e controvérsias sobre o que mais pode ser feito para minimizar as falhas de grampeamento e suas consequências. O tempo de espera após o fechamento do grampeador, antes de dispará-lo, a fim de otimizar a compressão do tecido, minimizando o torque e o movimento durante o disparo, reforçando, sustentando ou colando as linhas de sutura, representam recursos disponíveis na mesa, apesar da baixa qualidade de evidências sobre seu efeito.
Idealmente, para a construção de uma Anastomose Colorretal por Duplo Grampeamento (ACDG), a transecção retal deve ser realizada usando um único disparo do grampeador. No entanto, isso raramente ocorre. De fato, existem evidências sobre a associação de múltiplos disparos de grampeadores (ou recargas) usados para divisão retal e um risco aumentado de VA 7-9. Acredita-se que este efeito pode ser devido ao aumento do número de linhas de sutura intersectadas no reto dividido.
Duas linhas de sutura de grampos em “B” fechados são usadas desde a introdução do conceito de grampeamento cirúrgico pelo cirurgião húngaro Hümér Hültl, em 1908. Nesta técnica, fixa-se os tecidos comprimidos, ao mesmo tempo em que se assegura o fluxo sanguíneo adequado para a anastomose. A malformação dos grampos disparados é uma causa conhecida de prejuízo da integridade da anastomose. A seleção inadequada do tamanho/altura do grampo (devido à avaliação intraoperatória imprecisa da espessura do tecido) e a técnica de grampeamento inadequada continuam sendo causas importantes de malformação da sutura, que podem ser evitadas por meio do teste de vazamento de ar intraoperatório.
Grandes avanços foram feitos no desenvolvimento de dispositivos médicos para cirurgia retal, especialmente para a anastomose retal, com a ACDG, descrita pela primeira vez em 1980, quando Knight e Griffen10 publicaram o primeiro relato de uma modificação da técnica de grampeamento para anastomose retal baixa usando grampeador linear e circular. As vantagens deste método incluem o fato de não ser necessária a colocação de sutura em bolsa no reto pélvico, que não precisa ser aberto, evitando assim o derramamento do coto retal. Além disso, a disparidade de tamanho entre as 2 extremidades do intestino é corrigida.
No entanto, a construção da ACDG intracorpórea laparoscópica pode ser um desafio, especialmente em homens obesos com tumores retais médios ou distais devido ao ângulo de corte inadequado, a ser gerenciado por meio do uso de um grampeador linear na pelve estreita. Sendo assim, os inevitáveis disparos múltiplos durante a divisão retal podem criar múltiplas interseções de linhas de sutura e “orelhas de cachorro” 8. Ao comparar as pressões de ruptura de anastomoses em suínos, construídas por meio de técnicas de grampeamento circular simples e grampeamento duplo, Roumen et al.11 observaram que as pressões de ruptura foram significativamente maiores (pressão mediana de 90 vs. 60 mmHg; P < 0,001) nas anastomoses de grampeamento simples.
Além disso, no grupo com grampeamento duplo, eles observaram que a primeira ruptura ocorreu no canto de uma “orelha de cachorro” em 13 casos (42%). Em uma avaliação experimental da resistência de anastomoses com grampeamento duplo, novamente em suínos, Kawasaki et al.2 demonstraram que a linha de interseção do grampeador circular e linear pode ser um ponto perigoso para a técnica de grampeamento duplo.
Recentemente, o Grampeador Circular EEA™ com tecnologia Tri-Staple™ (Tri-EEA™) (Medtronic) foi lançado como o primeiro grampeador circular com 3 linhas de sutura circulares. O Tri-EEA™ possui três linhas de sutura com diferentes alturas de grampos. O grampeador circular lançado anteriormente, com Tecnologia DST Series™ (EEA™) (Medtronic) implanta duas linhas de sutura de altura uniforme.
No Tri-EEA™, os grampos mais próximos do lúmen têm a menor altura. Esta linha de sutura interna visa garantir a melhor oclusão e evitar hemorragias e vazamentos. A segunda e terceira linhas, cada uma incrementalmente mais alta, contribuem com maior resistência para a linha de fechamento. Duas experiências clínicas13,14 já foram publicadas, comparando a incidência de VAs após ACDG com EEA™ e Tri-EEA™. Nakanishi et al.13 realizaram um estudo retrospectivo em dois centros de oncologia no Japão.
Entre 2015 e 2021, foram incluídos 153 pacientes operados usando ACDG com EEA™ e 41 pacientes tratados com Tri-EEA™. A incidência de VA após Tri-EEA™ foi nula (comparada a 5,8%, p=0,0362 após EEA™). Na análise multivariada, o uso de Tri-EEA™ também foi associado de forma independente a um risco reduzido de VA (odds ratio: 0,00, intervalo de confiança de 95%: 0,00-0,96, P = 0,0465).
Em um estudo com controles históricos pareados, usando correspondência de escore de propensão (PSM), pacientes submetidos a ACDG no Centro Médico da Universidade de Tóquio, entre 2017 e 2021, usando Tri-EEA™ versus EEA™ (pareamento a 2:1), Mazaki et al.14 demonstraram que, após PSM, o VA ocorreu em 13 (11,6%) pacientes após ACDG com EEA™ e em 1 (1,8%) paciente após ACDG com Tri-EEA™.
A análise do modelo de regressão de Cox confirmou que o uso do Tri-EEA™ contribuiu para uma redução significativa do risco de VA pós ACDG.
Objetivo e método
O objetivo deste estudo foi analisar a incidência de VA de ACDG em uma coorte clínica de centro único, após cirurgia de câncer retal usando um grampeador circular com três linhas de sutura (Tri-EEA™), em comparação com grampeadores circulares com duas linhas de sutura (CEEA).
O desfecho primário desta análise foi o risco de VA de acordo com o tipo de grampeador circular utilizado (EEA™ ou Tri-EEA™). Em nosso estudo, incluímos retrospectivamente pacientes submetidos à excisão mesorretal tumor-específica (EMTE) ou total (EMT) com ACDG, antes e após a introdução do grampeador Tri-EEA™ em uma instituição. Todas as operações foram feitas por via laparoscópica. Anteriormente à introdução do grampeador Tri-EEA™, incluímos apenas pacientes submetidos à ACDG com o grampeador EEA™ com tecnologia DSTTM. Além disso, todas as transecções retais deste estudo foram realizadas usando cartuchos de tecnologia Tri-StapleTM, disparados por meio de grampeadores endoscópicos iDrive UltraTM ou SigniaTM. Os dados demográficos e clínicos foram extraídos de um banco de dados mantido prospectivamente. Nenhuma alteração foi feita nos cuidados perioperatórios ou princípios cirúrgicos durante o período do estudo.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pela mesma equipe de cirurgia colorretal certificada pelo conselho brasileiro relevante, com experiência cirúrgica pessoal em mais de 100 ressecções colorretais minimamente invasivas (laparoscópicas ou robóticas).
O preparo intestinal mecânico completo foi realizado e antibióticos profiláticos parenterais de 24 horas foram administrados em todos os casos. Em relação à técnica cirúrgica para as ressecções colorretais com ACDG, a abordagem laparoscópica multiporta foi utilizada em todos os casos. Resumidamente, antes da mobilização de rotina da flexura esplênica, a veia mesentérica inferior foi selada na borda pancreática inferior usando o dispositivo LigasureTM Maryland. Após o controle vascular da artéria mesentérica inferior, usando energia avançada com ou sem clipes laparoscópicos, a excisão parcial ou total do mesorreto foi realizada. A transecção retal foi realizada usando um ou mais disparos do grampeador endoscópico. Cartuchos Tri-StapleTM roxos foram usados a critério do cirurgião. A quimiorradioterapia neoadjuvante foi utilizada de acordo com a decisão pré-tratamento do conselho multidisciplinar. Incisões suprapúbicas foram usadas para extração de amostra em todos os casos. Nesta série, a avaliação por imagem com ICG do suprimento vascular para a anastomose não estava disponível. Todas as ACDGs foram formadas em uma configuração de ponta a ponta. Aguardou-se um intervalo de 20 segundos antes do disparo e um intervalo de 10 segundos após a abertura do grampeador circular.
O teste de vazamento de ar e a inspeção do anel anastomótico foram realizados em todos os casos. O reforço anastomótico não foi utilizado em nenhum caso. A ileostomia protetora e a drenagem pélvica foram utilizadas em todos os casos de excisão mesorretal total (EMT).
Em relação ao manejo pós-operatório, todos os pacientes foram incluídos em um programa de recuperação intensiva pós cirurgia colorretal, indicada como abordagem de rotina para todos os pacientes desde 2016. A ingestão oral líquida foi iniciada após a alta da unidade de recuperação pós-anestesia. As complicações pós-operatórias observadas durante a internação, e até 30 dias após a cirurgia, foram registradas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo (CD). Exames laboratoriais e de imagem relevantes foram realizados para pacientes com suspeita de VA. Em caso de ausência de complicações, a alta hospitalar foi programada para o 3º dia após a cirurgia. O dreno pélvico, quando utilizado, foi retirado após a alta. O VA foi definido por TC ou exame radiológico com contraste transanal. Quaisquer readmissões, drenagens percutâneas guiadas por imagem, reoperações laparoscópicas ou convencionais e mortalidades também foram registradas.
Em relação à análise estatística, as variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student; Os testes qui-quadrado e exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas. Um valor de P ≤ 0,05 foi considerado significativo.
AL foi inferior (4 % vs. 23 %; p = 0,04) no grupo Tri-EEA™ para pacientes submetidos a TME.
Resultados
Oitenta e cinco pacientes submetidos a ACDG com EEA™ e 75 pacientes com Tri-EEA™, operados em uma única instituição entre junho de 2020 e maio de 2022, foram incluídos consecutivamente nesta análise. Os pacientes submetidos a EMT foram respectivamente 39 (45,9%) e 25 (33,3%).
Destes, a quimiorradioterapia neoadjuvante foi utilizada em 20 (51,2%) e em 19 (76%) pacientes, respectivamente.
Os dados demográficos de todos os pacientes incluídos estão resumidos na Tabela 1.
Tabela 1. Dados demográficos de pacientes submetidos a anastomose colorretal por duplo
grampeamento (ACDG) laparoscópica com grampeadores circulares EEA™ e Tri-EEA™.
IMC = índice de masa corporal; & Teste t de Student.
Os dados demográficos, clínicos e os desfechos de interesse para pacientes submetidos a EMTE e
EMT estão resumidos nas Tabelas 2 e 3.
Tabela 2. Dados demográficos e clínicos de pacientes submetidos à excisão tumor-específica mesorretal
(ETEM) e anastomose colorretal por grampeamento duplo (ACDG) laparoscópicas, com grampeadores
circulares EEA™ e Tri-EEA™.
&Teste t de Student; #Teste exato de Fisher; *Teste de qui-quadrado
Tabela 3. Dados demográficos e clínicos de pacientes submetidos à excisão total mesorretal (EMT) e anastomose
colorretal por grampeamento duplo (ACDG) laparoscópicas, com grampeadores circulares EEA™ e Tri-EEA™.
&Teste t de Student; #Teste exato de Fisher; *Teste de qui-quadrado
Não houve diferenças significativas entre os pacientes submetidos a ACDG com EEA™ ou Tri-EEA™ em relação à idade, IMC e estágio clínico. Em comparação com o grupo de EEA™, os pacientes submetidos a ACDG com Tri-EEA™ apresentaram um tempo operatório médio maior, independentemente de serem submetidos a EMTE (199 vs. 164 min; p=0,001) ou EMT (248,56 vs. 201,79 min). Para os pacientes submetidos a EMTE, a condição física I/II segundo a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foi mais prevalente entre os pacientes submetidos a ACDG com Tri-EEA™ (94% vs. 67%; p<0,001). Por outro lado, para pacientes com EMT, a condição física ASA I/II foi mais prevalente no grupo de EEA™ (61% vs. 46%; P=0,05).
A taxa geral de vazamento anastomótico no presente estudo foi de 10,6% (17/160). Embora as taxas de morbidade pós-operatória, readmissão e reoperação tenham sido semelhantes entre os grupos EEA™ e Tri-EEA™, a taxa de VA foi menor (4% vs. 23%; p=0,04) no grupo de Tri-EEA™para pacientes submetidos a EMT.
Discussão
A ACDG continua sendo o método de preferência para a reconstrução pós cirurgia para câncer retal. No entanto, o risco de VA permanece significativo, mesmo diante de uma boa técnica cirúrgica (anastomoses sem tensão e adequadamente irrigadas) ou após ostomias de proteção.
Como observado em séries anteriores13,14, nossos resultados preliminares confirmam que o risco de VA pode ser reduzido para pacientes submetidos à cirurgia de câncer retal com reconstrução por ACDG usando um grampeador circular com três linhas de sutura. Em nossa unidade, o uso do grampeador circular com três linhas de sutura tornou-se o método de preferência para ACDG desde sua introdução.
O grampeador circular é apenas uma das diversas variáveis relacionadas a defeitos e vazamentos anastomóticos clinicamente relevantes. Do ponto de vista estritamente mecânico, continua sendo impossível alegar que a ocorrência reduzida de deiscência de anastomose nesta série decorre da presença das três linhas de sutura circulares. Antes de mais nada, a presença das três linhas de sutura não é a única diferença entre o EEA™ e o Tri-EEA™. No Tri-EEA™, os grampos têm alturas diferentes em cada uma das três circunferências. Além disso, não procuramos falhas assintomáticas nas séries incluídas ativamente.
Ainda, há o fato óbvio de que este não é um estudo controlado randomizado, em que nenhum pareamento foi realizado. E, por fim, uma análise multivariada não foi realizada e, portanto, é impossível correlacionar independentemente a taxa de VA com o uso de Tri-EEA™. Apesar de todas essas limitações relevantes, e com base em nossos dados brutos, a ACDG com três linhas de sutura e grampeadores circulares endoluminais pode ser capaz de proporcionar uma cirurgia retal mais segura para nossos pacientes.
Referências
1. Yang J, Chen Q, Jindou L, Cheng Y. The influence of anastomotic leakage for rectal cancer oncologic outcome: A systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol. 2020; 121(8):1283–97.
2. Ghislain S, Hubert J. Medico-legal claims in colorectal surgery: Analysis of 231 files. J Visc Surg. 2019; 156 Suppl 1:S61–5.
3. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015; 102(5):462–79.
4. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, McLemore EC, Margolin DA, Sherwinter DA, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg. 2015; 220(1):82-92.e1.
5. Blanco-Colino R, Espin-Basany E. Intraoperative use of ICG fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2018; 22(1):15–23.
6. Wu Z, van de Haar RCJ, Sparreboom CL, Boersema GSA, Li Z, Ji J, et al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016; 31(8):1409–17.
7. Braunschmid T, Hartig N, Baumann L, Dauser B, Herbst F. Influence of multiple stapler firings used for rectal division on colorectal anastomotic leak rate. Surg Endosc. 2017; 31(12):5318–26.
8. Lee S, Ahn B, Lee S. The Relationship Between the Number of Intersections of Staple Lines and Anastomotic Leakage After the Use of a Double Stapling Technique in Laparoscopic Colorectal Surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017; 27(4):273–81.
9. Kim HJ, Choi GS, Park JS, Park SY. Comparison of intracorporeal single-stapled and double-stapled anastomosis in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: a case-control study. Int J Colorectal Dis. 2013; 28(1):149–56 © 2022.
10. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA™ stapler. Surgery. 1980; 88(5):710–4.
11. Roumen RM, Rahusen FT, Wijnen MH, Croiset van Uchelen FA. “Dog ear” formation after double-stapled low anterior resection as a risk factor for anastomotic disruption. Dis Colon Rectum. 2000; 43(4):522–5.
12. Kawasaki K, Fujino Y, Kanemitsu K, Goto T, Kamigaki T, Kuroda D, et al. Experimental evaluation of the mechanical strength of stapling techniques. Surg Endosc. 2007; 21(10):1796–9.
13. Nakanishi R, Fujimoto Y, Sugiyama M, Hisamatsu Y, Nakanoko T, Ando K, et al. Clinical impact of the triple-layered circular stapler for reducing the anastomotic leakage in rectal cancer surgery: Porcine model and multicenter retrospective cohort analysis. Ann Gastroenterol Surg. 2022; 6(2):256–64.
14. Mazaki J, Katsumata K, Ishizaki T, Fukushima N, Udo R, Tago T, et al. Effectiveness of a new triple-row circular stapler in reducing the risk of colorectal anastomotic leakage: A historical control and propensity score-matched study. Medicine (Baltimore). 2022; 101(27):e29325.
CONTEÚDO APENAS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE.
Nota aos pacientes: Todos os dispositivos aqui mostrados são produtos prescritos e devem ser obtidos por meio de um profissional ou médico licenciado. Pacientes não podem adquirir diretamente da Medtronic.
Registro Anvisa: 10349000601, 10349000267, 10349000296, 10349000584, 10349000416
Verifique a disponibilidade e configuração do produto em sua região com nossos representantes comerciais.
© 2022 Medtronic. Todos os direitos reservados. Medtronic, o logotipo da Medtronic e "Engenharia para o extraordinário" são marcas registradas da Medtronic. Todas as outras marcas são marcas registradas de uma empresa Medtronic. A Covidien é uma empresa que faz parte do grupo Medtronic.
